Нефролитиаз: насколько опасны камни в почках

Нефролитиаз — патологическое образование в почках твёрдых конкрементов из минералов и солей. Состояние может быть как бессимптомным, так и крайне болезненным. Камни в почках часто становятся причиной появления крови в моче, острой боли в спине, в боку или паху. Однако нефролитиаз, как правило, не наносит устойчивых повреждений, если болезнь вовремя распознаётся и лечится.

Что такое нефролитиаз

Скопление и рост кристаллических частиц в почках приводит к образованию камней, и это клиническое состояние называется нефролитиазом (также: уролитиаз, почечные камни). Камни формируются в моче, перенасыщенной определённым видом солей:

• оксалатом кальция,
• уратом натрия (мочевой кислотой),
• трипельфосфатом, или струвитом (соединением фосфорнокислой магнезии и аммиака),
• цистином.

Иногда в одном камне присутствуют смешанные комбинации тех или иных составляющих, например, соли кальция и мочевая кислота.

Среди взрослого населения США распространённость нефролитиаза составляет 1 на 1 тыс. человек. При этом мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины. У детей камни встречаются крайне редко, но точные цифры неизвестны.

Максимальное количество химического соединения, которое может раствориться в жидкости, ограничено. Поэтому когда солей в моче становится слишком много, наступает её перенасыщение. В ответ запускается процесс удаления избытка солей путём образования осадка и кристаллов, которые позднее затвердевают и увеличиваются, формируя камни разных размеров.

Процессом можно управлять двумя способами:

• путём изменения количества или концентрации химических соединений (солей),
• влиянием на их растворимость.

Если при микроскопическом исследовании мочи в ней обнаруживают наличие осадка, то говорят о развитии микронефролитиаза. Такое состояние ещё не является болезнью, но чётко указывает на будущую опасность образования песка, а затем и камней в мочевом тракте.

Виды заболевания

В зависимости от того, с какой стороны в почке образовываются камни, нефролитиаз бывает:

• левосторонний,
• правосторонний,
• двусторонний.

В зависимости от преобладающего химического состава камней, заболевание подразделяют на четыре основных группы:

• кальциевый,
• уратный,
• струвитный,
• цистиновый.

Кальциевый (оксалатный)

Кальциевый нефролитиаз является наиболее распространённой формой этого заболевания. Он составляет около 60–70% всех случаев камнеобразующей болезни почек.

Большинство камней в почках у людей формируется из соединений кальция, особенно оксалата кальция, в возрасте от 30 до 50 лет.

В составе конкрементов может присутствовать фосфат кальция и другие минералы. Кальциевые камни плотные, шероховатые, серо-жёлтого цвета. Они хуже всего поддаются растворению.

У больных обнаруживают гипекальциурию — аномально повышенное содержание кальция в моче. У менее 5% пациентов она связана с заболеванием паращитовидных желёз (гиперпаратиреозом) или мультисистемным заболеванием невыясненного происхождения — саркоидозом. Чаще всего превышение нормы кальция в моче наблюдается на фоне нормального уровня этого вещества в сыворотке крови и при отсутствии каких-либо системных заболеваний. Это называется идиопатической гиперкальциурией. Другими словами, механизмы нарушений учёными точно не выяснены.

Уратный

Мочекислые, или уратные, камни обнаруживаются примерно у 5–10% пациентов с нефролитиазом. Этот вид чаще встречается у людей с хроническими диарейными расстройствами и у лиц с повышенным содержанием мочевой кислоты в моче. Мочекислые камни также могут быть частично образованы оксалатом кальция, а некоторые пациенты имеют комбинацию обоих видов конкрементов.

Уратные камни встречаются особенно часто у пациентов с очень низким рН мочи (&lt,5,0), который может быть обусловлен нарушением почечной секреции аммиака. Дело в том, что мочевая кислота плохо растворима (15 мг/дл) в моче при рН 5,0, но этот показатель улучшается при рН 7,0 (150 мг/дл).

Риск развития мочекислых камней увеличивает любая комбинация следующих факторов:

• низкий рН мочи,
• концентрированная моча (например, при хронической диарее),
• повышенное выведение мочевой кислоты через мочевыделительную систему (например, при подагре, терапии Пробенецидом или высоком потреблении пуринов).

Пурины — химическая структура, которая содержится во всех клетках человеческого организма и является основой для построения таких важнейших биомолекул, как нуклеиновые кислоты.

Иногда причиной повышенного содержания мочевой кислоты в крови и моче бывает редкое врождённое нарушение пуринового обмена под названием синдром Лёша-Нихена.

Струвитный

Струвитные камни, также известные как трипельфосфатные или магниево-фосфатные, встречаются примерно у 10–12% пациентов, чаще у женщин. Их также можно назвать инфекционными камнями, ведь они обычно сочетаются с инфекциями почек или мочевых путей (ИМП). Эти типы почечных камней иногда также именуют коралловыми по причине их разветвлённого строения наподобие коралла и крупных размеров — нередко конкремент заполняет собой всю почечную лоханку изнутри. Поскольку камни содержат аммоний, они склонны крепиться к уроэпителию, который ускоряет их рост за очень короткое время.

Струвитные конкременты характерны для пациентов с такими состояниями, как:

• повреждение спинного мозга,
• нейрогенный мочевой пузырь,
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс,
• необходимость в постоянном применении катетера Фолея (трубки, которую вводят в мочеиспускательный канал для опорожнения мочевого пузыря),
• рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей,
• хроническая обструкция (непроходимость) верхних мочевых путей.

Женщины более подвержены образованию струвитных камней, чем мужчины. Это обусловлено большим риском инфекций мочевых путей у них ввиду особенностей строения мочеполовой системы.

Струвитные камни возникают в результате хронического заражения мочи бактериями, продуцирующими уреазу — фермент, который расщепляет мочевину и вызывает постоянную щелочную реакцию мочи. Такими бактериями являются:

• протей (Proteus — чаще всего),
• синегнойная палочка (Pseudomonas),
• клебсиелла (Klebsiella),
• кишечная палочка (Escherichia coli),
• некоторые виды стафилококков (Staphylococcus).

Струвитные камни — серьёзная патология ввиду их габаритов в сочетании с хронической инфекцией. Лечение таких конкрементов обычно требует их удаления и приёма антибиотиков.

Цистиновый

Цистиновый нефролитиаз встречается менее чем у 1% всех взрослых пациентов с камнями и примерно у 6–8% детей, больных почечнокаменной болезнью. Склонность к образованию цистинового камня встречается у лиц, унаследовавших генетическое нарушение желудочно-кишечной и почечной транспортировки четырёх аминокислот:

• цистина,
• орнитина,
• аргинина,
• лизина.

Из них цистин является наиболее нерастворимым в нормальной моче и поэтому осаждается в камни. Образование цистиновых камней можно предотвратить, а также растворять существующие при помощи медикаментов, но это происходит длительно и не всегда эффективно.

Факторы риска развития нефролитиаза

Наибольшую опасность, связанную с образованием камней в почках, вызывает сокращение объёма суточного количества мочи (менее одного литра). Вот почему камни в почках распространены у недоношенных детей с проблемами почек. Различные факторы могут увеличить риск развития нефролитиаза. К ним относятся:

• наследственная предрасположенность,
• наличие камней в прошлом,
• обезвоживание,
• ожирение,
• диета с высоким содержанием белка, соли или глюкозы,
• гиперпаратиреозное состояние,
• желудочное шунтирование (хирургическое удаление части желудка),
• воспалительные заболевания кишечника, которые увеличивают поглощение кальция,
• приём лекарств (например, диуретиков, противозачаточных и антацидов) на основе кальция.

Видео: причины образования конкрементов

Симптомы камней в почках

Нефролитиаз часто протекает абсолютно бессимптомно, если камень находится в почке без движения. Но в случае с подвижным камнем, особенно нестандартной формы или крупным (более 5 мм в диаметре), при его прохождении через мочеточник у человека начинается острый приступ почечной колики.

Внезапно возникает сильная боль в боку, которая отдаёт в переднюю часть живота, а у мужчин — в область паха. Болевые приступы довольно интенсивные и волнообразные. Многие люди описывают почечную колику, как наихудшие болевые ощущения в их жизни, сравнивая её со схватками при родах или зубной болью. Во время приступа больной мечется, не находя себе места, при этом изменение положения тела не облегчает симптомы.

Прохождение по мочеточникам небольшого почечного камня (до 5 мм) часто не вызывает боли или других неприятных симптомов.

Распространённые симптомы нефролитиаза включают:

• гематурию, или кровь в моче (проявляется изменением цвета урины от розового до коричневого),
• плохой запах мочи,
• тошноту и рвоту,
• повышение температуры и озноб,
• частое желание мочиться при скудном выделении урины.

Гематурия необязательно будет заметна невооружённым глазом в виде изменения цвета мочи, иногда её можно определить только при помощи микроскопического анализа. У некоторых пациентов почечные камни вызывают безболезненную гематурию.

Струвитные (кораллообразные) камни могут проявляться типичными симптомами почечной колики, но чаще их обнаруживают в ходе исследования пациента с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей или бессимптомной бактериурией. Поскольку эти камни могут вырасти до значительного размера, их часто обнаруживают в почечной лоханке и воронке почек.

Характерной особенностью цистинового нефролитиаза является возникновение и проявление заболевания в более молодом возрасте, чем это происходит при кальциевых конкрементах. Цистиновые камни визуально матовые и гладкие, янтарного цвета, являются рентгеноконтрастными. Важно своевременно обращать внимание на семейную склонность к их образованию (например, наличие у родителей, братьев и сестёр).

Чем опасны камни в почках

До тех пор, пока камни небольших размеров находятся в почках и не нарушают работу органа, они неопасны. Но когда конкремент начинает двигаться по мочеточнику, то может травмировать этот деликатный орган, диаметр которого около 5 мм. Он не только повреждает мочевые пути, но и вызывает спазмы и боль. Большие камни могут перекрыть поток мочи. Непроходимость мочевыводящего тракта становится причиной почечной колики и инфекционного воспаления почек — пиелонефрита.

Видео: почечная колика

Диагностика нефролитиаза

Диагностика нефролитиаза требует полной оценки состояния здоровья и физического обследования нефрологом или урологом. В настоящее время спиральная компьютерная томография (СКТ) без контраста является процедурой выбора в качестве первичного рентгенографического исследования.

СКТ является усовершенствованным методом классической КТ-диагностики. Особенность СКТ в непрерывности вращения рентгеновского излучателя в сочетании с одновременным постоянным движением стола-транспортёра. С помощью этой технологии визуализируются все типы камней, расположенных в любом месте почек, мочеточников или мочевого пузыря. Спиральная КТ позволяет оценить состояние мочевыводящих путей и попутно выявить другие возможные, не связанные с камнями, причины симптомов пациента.

Необходимые лабораторные исследования при нефролитиазе включают:

• анализ крови на кальций, фосфор, мочевую кислоту и электролиты,
• анализ крови на содержание азота мочевины и креатинина для оценки функционирования почек,
• суточный сбор мочи для определения её объёма и химического состава,
• микроскопическое исследование мочи на наличие кристаллов, бактерий, эритроцитов (кровь в моче) и лейкоцитов (более 5–6 в поле зрения говорит о наличии воспаления),
• спектрометрический анализ — исследование химического состава камней для определения их типа (необходим предварительный сбор конкрементов, который осуществляется путём мочеиспускания через специальный медицинский или обычный чайный фильтр).

Кроме СКТ, для исключения непроходимости применяют такие инструментальные методы исследования:

• УЗИ почек (предпочтительное исследование),
• абдоминальная рентгенография,
• внутривенная пиелография (рентген с контрастом),
• МРТ брюшной полости и почек.

Мочекислые камни в почках подозревают у любого пациента с типичными симптомами почечной колики, у которых обзорная рентгенограмма не показывает кальцинированный камень. В пользу уратных камней обычно свидетельствует pH мочи ниже 5,5. При этом кристаллы уратов могут присутствовать в моче и у пациентов без камней. Для окончательного диагноза необходим спектрометрический анализ.

Способы лечения

Врач подбирает лечение больному в соответствии с типом почечного камня. Большинство небольших конкрементов в почках не требуют инвазивного вмешательства. Терапия нефролитиаза должна быть направлена на поиск и коррекцию причины образования камней. Так, лечение воспалительных заболеваний кишечника увеличивает уровень цитрата в моче, который замедляет кристаллизацию и снижает уровень кальция, предотвращая образование кальциевых конкрементов.

Лечение любого вида нефролитиаза в первую очередь основано на обильном употреблении жидкости. Питьё от шести до восьми стаканов воды в день увеличивает поток мочи, что не даёт развиться процессу кристаллизации.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение кальциевого нефролитиаза состоит из приёма тиазидных диуретиков (Индапамид, Гидрохлоротиазид). Они уменьшают выведение кальция с мочой за счёт усиления его реабсорбции — обратного всасывания. Это снижает его концентрацию в почечных канальцах и препятствует образованию кальцийсодержащих камней.

Поскольку растворимость мочевой кислоты значительно улучшается при повышении рН мочи, лечение уратного нефролитиаза должно состоять в подщелачивании урины до рН выше 6,5 раствором калия (калия хлоридом) внутрь в указанной врачом дозе. Доказано, что эта терапия снижает уровень уратов на 90%. Такое лечение у пациентов с маленькими камнями в почках может привести к их полному растворению.

При гиперурикозурии — повышенном содержании уратов в моче — применяют препарат Аллопуринол (также: Аллогексал, Милурит, Зилоприм). Он снижает уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и уменьшает её выведения почками. Аллопуринол относится к группе препаратов, влияющих на функцию почек, а его действие основано на нарушении синтеза мочевой кислоты.

Ощелачивание мочи натрия бикарбонатом или натрия цитратом не рекомендуется, поскольку натриевые соли увеличивают выведение кальция почками, что повысит риск образования камней оксалата кальция.

Лечение струвитных конкрементов основано на уничтожении инфекции мочевыводящих путей. Поскольку камни часто сами заражены бактериями, инфекцию невозможно искоренить без удаления конкрементов. Таким образом, требуется хирургическое вмешательство, сопровождаемое соответствующей антибактериальной терапией. Ацетогидроксамовая кислота (ингибитор уреазы) препятствует действию уреазы и применяется для предотвращения рецидивов. Однако препарат имеет потенциально серьёзные побочные эффекты, которые включают желудочно-кишечные расстройства, неврологический дефицит и тромбофлебит.

Лечение цистинового нефролитиаза направлено на снижение концентрации цистина в моче или повышение его в ней растворимости. Это достигается высоким потреблением жидкости. Рекомендуется ощелачивание лимоннокислым калием (цитрат калия) в качестве пищевой добавки до уровня рН 6,5–7. Натрия бикарбонат также может использоваться для подщелачивания.

Но только гидратация и подщелачивание часто неэффективны при подавлении рецидивирующих камней. В этих случаях назначают так называемые тиолы (D-пеницилламин и Альфа-меркаптопропионилглицин, Каптоприл), которые связывают цистеины, формируя более легкорастворимые в жидкости комплексы. При этом Альфа-меркаптопропионилглицин несколько более эффективен и вызывает меньше побочных эффектов.

Прохождение небольшого камня может вызвать некоторый дискомфорт. Для облегчения состояния применяют болеутоляющие средства, такие как Ибупрофен, Ацетаминофен или Напроксен. Для более плавного прохождения небольшого камня по мочеточнику применяют группу лекарств под название альфа-блокаторы. Расслабляя мышцы мочеточника, они способствуют скорейшему и более лёгкому движению конкремента по мочевым путям.

Хирургические и нехирургические методы извлечения камней

Камни в почках, которые нельзя лечить с помощью консервативных мер, могут потребовать механического дробления или изъятия. В зависимости от размера и положения конкрементов, врач назначает проведение одной из следующих процедур:

1. Экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВТ). Это нехирургический метод дробления крупных камней при помощи звуковых волн путём создания ими мощных вибраций, разбивающих конкременты на маленькие кусочки, которые затем выходят из организма естественным путём с током мочи. Процедура длится около 45–60 минут и сопровождается умеренной болью или дискомфортом. Предварительно возможна лёгкая анестезия. ЭУВТ может вызывать кровь в моче, кровоподтёки на спине или животе, кровотечение вокруг почки и других смежных органов.
2. Чрескожной нефролитотомии. Это хирургическая процедура для удаления очень крупных камней в почках, а также конкрементов, которые вызывают острую непроходимость или инфекцию мочевыводящих путей. Операцию проводят под общим наркозом и ультразвуковым (либо рентгенологическим) контролем. С их помощью хирург определяет место прокола почки, который производят длинной иглой. Затем в отверстие помещают гибкий проводник и расширитель, по которым вводят основной инструмент — нефроскоп. С его помощью определяют место нахождения камня, затем измельчают его и удаляют через просвет нефроскопа. После операции пациент 1–2 дня находится в больнице, затем его выписывают при условии отсутствия осложнений.
3. Уретероскопии. Это эндоскопическое удаление конкрементов, застрявших в мочеточнике или мочевом пузыре, при помощи специального инструмента — уретероскопа. Небольшая тонкая трубка с прикреплённой камерой вводится через уретру в мочевой пузырь и далее — в мочеточник. С помощью данного инструмента и под визуальным контролем — рентгена или УЗИ — врач захватывает конкремент или дробит его на более мелкие части. Впоследствии камень отправляется в лабораторию для анализа. В мочеточник пациента помещают небольшую трубку (стент), который уменьшает отёк и способствует заживлению. Манипуляции проводят под общей или местной анестезией.

Народные способы

Обильное питьё является важной частью выведения камней из почек и предотвращения образования новых. Жидкость не только вымывает токсины, она помогает своевременно удалять мелкие камни и песок из мочевого тракта.

В домашних условиях применяют народные средства, которые усиливают лечебное действие обычной воды. Но любое альтернативное лечение должен одобрить врач. Он компетентно оценит, полезно ли натуральное средство или может привести к дополнительным осложнениям. Особенно это касается беременных и кормящих грудью женщин.

Популярные народные рецепты лечения нефролитиаза включают:

1. Лимонный сок. Он содержит цитрат — химическое вещество, которое предотвращает образование камней кальция. Под действием цитрата мелкие конкременты разрушаются и легче выходят естественным путём. Для получения лечебного эффекта нужно добавлять сок свежевыжатого лимона в питьевую воду в течение дня. Лимонный сок имеет множество других преимуществ для здоровья. Например, он предотвращает рост бактерий.
2. Настой базилика. Растение содержит уксусную кислоту, которая помогает разрушить камни в почках и уменьшить боль. Базилик также снижает уровень мочевой кислоты, отчего конкременты образуются реже. Используют свежие или сушёные листья базилика в пропорции: 1 чайная ложка растения на 250 мл кипятка. Настаивают 15 минут и пьют по 2–3 чашки в день. Такое лечение можно проводить курсами по 6 недель с месячным перерывом.
3. Яблочный уксус. Он содержит кислоту, которая помогает растворять камни в почках. Яблочный уксус также способствует подщелачиванию крови и мочи, повышает кислотность желудка, предупреждая образование новых камней. Добавляют 2 столовые ложки яблочного уксуса на 250 мл питьевой воды. Выпить такой раствор необходимо в течение дня. Нежелательно превышать указанную дозировку. Длительное употребление яблочного уксуса опасно понижением уровня калия и развитием остеопороза.
4. Отвар из варёной фасоли. Помогает улучшить общее состояние мочи и почек, а также растворять и вымывать камни. Для приготовления целебного отвара нужно процедить жидкость от варёных бобов и пить по 2–3 стакана в течение дня.

Фотогалерея: народные средства для лечения камней в почках

Лимонный сок содержит цитрат, который предотвращает образование кальциевых камней

Настой базилика богат уксусной кислотой, разрушающей камни

Отвар из фасоли благотворно влияет на почки

Яблочный уксус подщелачивает кровь и мочу

Правила питания при нефролитиазе

Диета при высоком уровне кальция в моче и оксалатных камнях должна базироваться не на снижении кальция в рационе, а на контроле употребления натрия (поваренной соли). Чрезмерное употребление соли приводит к выведению большого количества кальция с мочой. Существует много источников «скрытого» натрия, таких как консервированные или обработанные пищевые продукты, фастфуд.

Оксалат (щавелевая кислота) содержится во многих продуктах питания, включая:

• фрукты и овощи (ревень, шпинат, свёкла, сладкий картофель),
• орехи и семена (арахис),
• зерно,
• бобовые,
• шоколад,
• чай.

Многие из таких продуктов полезны для здоровья, поэтому исключать их полностью не всегда целесообразно.

Новые исследования показывают, что одновременное употребление в пищу продуктов и напитков, богатых кальцием, и продуктов, содержащих оксалат, является лучшим подходом, чем ограничение оксалата полностью, потому что два этих вещества более склонны связываться друг с другом в желудке и кишечнике до того, как почки начнут их обрабатывать. Следовательно вероятность камнеобразования в почках снижается.

Красное мясо и морепродукты имеют высокую концентрацию природного химического соединения, известного как пурин. Его избыточное потребление приводит к более интенсивному производству мочевой кислоты, которая затем накапливается в виде кристаллов в суставах или в виде камней в почках. Чтобы предотвратить появление уратных камней, необходимо исключить продукты с высоким содержанием пурина, такие как:

• красное мясо,
• мясные субпродукты,
• морепродукты.

Важно придерживаться здоровой диеты, содержащей овощи и фрукты, цельные зёрна и молочные продукты с низким содержанием жира. Необходимо ограничить сладости, а также алкоголь. Ограничение животного белка в рационе и употребление большего количества фруктов и овощей помогут снизить кислотность мочи, что минимизирует вероятность образования камней.

Снизить выведение цистина с мочой можно за счёт снижения уменьшения метионина в рационе путём ограничения красного мяса, рыбы, птицы, молочных продуктов и соли.

Видео: диета при мочекаменной болезни

Прогноз лечения и осложнения

Большинство маленьких камней в почках выходят самостоятельно, а для удаления больших существуют успешные хирургические методы лечения. Осложнения нефролитиаза редки, потому что в большинстве случаев камни в почках диагностируются и лечатся до возникновения проблем. Возможные осложнения включают:

• непроходимость (обструкцию) мочевыводящих путей,
• инфицирование и воспаление почек (пиелонефрит),
• риск повреждения ткани органа.

Наиболее распространённым осложнением всё же является рецидив. Люди, у которых однажды был камень, имеют вероятность повторного образования конкрементов приблизительно в 60–80% случаев.

Профилактика

Поддержание водного баланса является ключевой профилактической мерой при любом виде нефролитиаза. Врачи рекомендуют ежедневно пить до 12 стаканов воды для выделения около 2,5 литров мочи в день. Несколько стаканов можно заменить любым фруктовым соком, имбирным чаем либо напитком с добавлением сока лимона или лайма.

Потребление богатых оксалатами продуктов в умеренных количествах и сокращение потребления соли и животных белков снижает риск возникновения камней в почках. При необходимости врач индивидуально назначает лекарственные препараты, чтобы предотвратить образование в почках кальцийсодержащих и мочекислых камней.

Чаще всего при нефролитиазе достаточно соблюдать рекомендованное питание и питьевой режим, а также принимать анальгетики для облегчения состояния при выходе камня. Но иногда конкременты вызывают инфекцию или непроходимость мочевыводящих путей, и может потребоваться хирургическое вмешательство. Только врач принимает решение о назначении того или иного лечения, в том числе профилактического, чтобы снизить риск повторного образования камней.