Дыхательная недостаточность – неспособность легких поглощать достаточное количество кислорода из окружающего воздуха в кровь. Повреждение легочной ткани, дыхательных мышц, легочных сосудов, сердца, а также кровяных клеток приводит к сердечно-легочной недостаточности. Следствием во всех случаях является падение содержания кислорода в крови. У пациентов быстро повышается концентрация углекислого газа и возникает гипоксия. Выделяют разные типы дыхательной недостаточности: острую и хроническую. Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными исследованиями.
Что такое дыхательная недостаточность
Дыхательная система состоит из двух разных частей, которые независимо друг от друга могут подвергаться различным нарушениям.
Дыхание состоит из 3 процессов:
- перенос кислорода через альвеолу,
- транспорт кислорода в ткани,
- удаление углекислого газа из крови в альвеолу, а затем в окружающую среду.
Дыхательная недостаточность может возникнуть из-за сбоя любого из этих процессов. Для понимания патофизиологической основы необходимо знание легочного газообмена. Дыхание в основном происходит в альвеолярных капиллярных единицах легких, где происходит обмен кислорода и углекислого газа в крови. После диффузии в кровь молекулы кислорода обратимо связываются с гемоглобином. Каждая молекула гемоглобина содержит 4 сайта для связывания с молекулярным кислородом. 1 г гемоглобина связывается с максимумом 1,36 мл кислорода.
Заболевания легких, которые влияют на газообмен, могут привести к легочной недостаточности, которая характеризуется частичной дыхательной недостаточностью. Поскольку диоксид углерода (CO2) имеет гораздо лучшую диффузионную проводимость, чем кислород (O2), парциальное давление кислорода (PaO2) снижается. В результате гипоксическая дыхательная недостаточность в первую очередь поддается кислородной терапии.
Гиперкапническую дыхательную недостаточность можно лечить только путем увеличения альвеолярной вентиляции, то есть путем искусственного дыхания. Дыхательная недостаточность может возникать как остро, так и хронически и требует неотложного лечения в клинике.
Классификация и причины
Различные причины могут привести к дыхательной недостаточности. Чаще всего патология обусловлена заболеваниями легких: хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), пневмонией, интерстициальной болезнью легких и ожирением. Также расстройство нервной системы и мышц может привести к респираторным расстройствам. Болезни сердца способны вызывать рестриктивный тип дыхательной недостаточности.
По этиологии
Причины патологического состояния многочисленны. В клинической практике выделяют эстракторакальные и интраторакальные причины возникновения дыхательной недостаточности. Также выделяют смешанные (комбинированные) типы.
Экстраторакальные причины:
- тяжелая травма головы,
- опухоль,
- геморрагический инсульт,
- низкое кровяное давление,
- состояния шока,
- инфекционный менингит,
- энцефалит,
- гипогликемия,
- гипонатремия,
- алкоголизм,
- курение,
- барбитураты,
- бензодиазепины,
- морфий,
- синдром Пиквика,
- внутричерепная гипертензия.
Интраторакальные причины
- плеврит,
- пневмоторакс,
- гемоторакс,
- нарушение паренхимы легких,
- пневмония,
- опухолевые поражения,
- эмфизема легких,
- сосудистые нарушения,
- тромбоэмболия легочной артерии,
- гемодинамический отек легких,
- отек легких,
- болезнь гиалиновой мембраны,
- фиброз легких,
- хронический бронхит.
Гиповентиляция – очень редкая причина дыхательной недостаточности и обычно возникает из-за депрессии ЦНС от лекарств или нервно-мышечных заболеваний. Гиповентиляция характеризуется гиперкапнией и гипоксемией. Ее можно отличить от других причин гипоксемии по наличию нормального альвеолярно-артериального градиента по PO2.
По клинической картине
По клиническому течению дифференцируют острые и хронические формы дыхательной недостаточности (ХДН). При хронической дыхательной недостаточности возникают затруднения дыхания, кашель, нарушения концентрации внимания и, возможно, цианоз. Причины ХДН включают хронический бронхит, пневмокониоз, эмфизему легких или опухоли. Также после операций с удалением доли легкого (лобэктомия) или целого легкого (пневмэктомия) может возникнуть дыхательная недостаточность.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) возникает, когда отношение парциального давления кислорода в артериальной крови или требуемые концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе ниже норм для возраста.
ОДН возникает вследствие острой декомпенсации (или обострения) хронического заболевания, осложнения интенсивной терапии (например, баротравма), травмы, полиорганной недостаточности или действия анестетика. Внезапное начало, однако, часто приводит к выраженному аффективному ответу с беспокойством и удушьем. По словам Шайдеггера, ранним и верным признаком ОДН является повышение легочного артериального давления.
Острые причины клинически тяжелых ОДН – пневмония, аспирация (вдыхание) инородных тел или воды (утопление), а также травмы в легких (пневмоторакс). Острый приступ астмы является примером пароксизмальной дыхательной дисфункции. Тяжелые системные заболевания могут вызывать респираторный дистресс.
При сердечной недостаточности с образованием отека легких чаще всего встречается дыхательная недостаточность. У пациентов может быть нарушена функция не только легких, но и сердца в результате сердечной недостаточности.
В дополнение к упомянутым расстройств в функции легких само по себе может также влиять на дыхательный центр в стволе головного мозга. Поэтому ОДН нередко возникает из-за отравления опиатами, повреждений головного мозга или передозировки барбитуратами.
По показателям газового состава крови
Существует два типа дыхательной недостаточности по газовому составу крови:
- Дыхательная недостаточность типа 1 (I): парциальное давление кислорода в крови слишком низкое, а PaCO2 углекислого газа – нормальное или слишком низкое,
- Дыхательная недостаточность типа 2 (II): парциальное давление кислорода в крови слишком низкое, а углекислого газа – слишком высокое.
По степени выраженности симптомов
Частичная дыхательная недостаточность – изолированная артериальная гипоксия с уменьшением парциального давления кислорода ниже пороговых значений – 65-70 мм ртутного столба. Этот вид патогенеза протекает более благоприятно.
При тотальной дыхательной недостаточности, помимо гипоксемии, наблюдается гиперкапния, то есть повышение парциального давления углекислого газа выше 45 мм рт. Последнее всегда связано со снижением содержания кислорода в крови при дыхании воздухом.
Классические симптомы
Клинические признаки:
- Одышка: интенсивность варьируется от полипноэ до апноэ по мере ухудшения ситуации.
- Цианоз: сине-голубой цвет ногтей, губ, рук и ног. Состояние возникает, если уровень гемоглобина составляет менее 5 г на децилитр.
- Потливость: появляется на довольно горячей коже и утилизирует избыток углекислого газа.
- Скорость речи: менее трех слов.
- Тахикардия и повышение артериального давления распространены, но не специфичны.
Следующие симптомы указывают на ухудшение дыхательной недостаточности:
- брадипноэ и остановка дыхания,
- гипотония и сердечная аритмия,
- нервно-психические расстройства (возбуждение или кома),
- показатели оксиметрии <,90%,
Диагностика
Хроническая дыхательная недостаточность подтверждается с помощью анализа газов крови. В зависимости от измеренных значений различают две формы:
- Частичная недостаточность дыхания: снижение содержания кислорода в артериальной крови и углекислого газа (артериальная гипоксемия).
- Общая дыхательная недостаточность: в дополнение к снижению уровня кислорода, уровни углекислого газа в крови повышены до более чем 45 мм рт. (гиперкапния).
Патологическое состояние сопровождается различными симптомами. Тем не менее, они неспецифичны, и очень значительная дыхательная недостаточность может присутствовать без драматических признаков или симптомов. Это подчеркивает важность измерения газов артериальной крови у всех пациентов, которые серьезно больны или у которых подозревается дыхательная недостаточность.
Рентгенография грудной клетки имеет важное значение. Эхокардиография обычно не проводится, но иногда бывает полезна. Однако различие между кардиогенным и некардиогенным отеком легких часто затруднено. Увеличение размеров сердца, перераспределение сосудов, плевральные выпоты указывают на гидростатический отек. Отсутствие этих данных указывает на острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
Тесты на функции легких, если это возможно, назначают, они более полезны для определения потенциала восстановления. Электрокардиография (ЭКГ) должна выполняться для оценки возможностей сердечно-сосудистой системы. Она также может обнаружить аритмии, вызванные тяжелой гипоксемией или ацидозом. Правосторонняя катетеризация сердца требуется не во всех случаях. Эхокардиография не должна проводиться регулярно у всех пациентов с дыхательной недостаточностью. Тем не менее, это полезный тест, когда подозревается сердечная причина ОДН.
Способы лечения
Схема лечения зависит от первопричины дыхательной недостаточности. Кислородотерапия и поддержание жизненно важных функций – основные меры помощи больному. При хронической форме болезни требуется выявить причину дыхательной недостаточности.
Острой формы
В случае острой дыхательной недостаточности требуется неотложная медицинская помощь. В отделении интенсивной терапии выполняются первые диагностические этапы (тестирование и мониторинг параметров кровообращения и содержания кислорода в крови, анализ крови, рентген) и, возможно, даже дальнейшие обследования (например, компьютерная томография легких, эхокардиография сердца). Проводится терапия основного заболевания и введение кислорода, а также в тяжелых случаях – вентиляция легких. В зависимости от тяжести дальнейшее лечение продолжается в обычном отделении.
Хронической формы
В случае хронической дыхательной недостаточности выяснение причин происходит в первую очередь. Используя диагностические методы, такие как тестирование функции легких и анализ газов крови или бронхоскопию, сначала идентифицируется основное заболевание. Затем проводится терапия основной патологии и лечение дыхательной недостаточности. Часто дыхательная недостаточность может быть значительно улучшена адекватным лечением основного заболевания. Если это невозможно, требуется постоянная оксигенация.
Прогноз
Гипоксемия является основной непосредственной угрозой для функционирования органов. После коррекции гипоксемии у пациента стабилизируется состояние органов дыхания и гемодинамика.
Важно сделать все возможное для выявления и коррекции основного патофизиологического процесса, который в первую очередь привел к дыхательной недостаточности. Специфическое лечение зависит от этиологии дыхательной недостаточности.
Пациентам обычно назначают постельный режим на ранних этапах лечения дыхательной недостаточности. Тем не менее, передвижение в кратчайшие сроки помогает вентилировать слабодоступные зоны легких.
Часто требуются консультации с пульмонологом и хирургом. Пациенты с ОДН или обострением ХДН должны поступать в отделение интенсивной терапии для поддерживающей терапии дыхания. Самолечение в домашних условиях связано с высоким риском развития осложнений.
Меры профилактики
Пациент с дыхательной недостаточностью требует повторных обследований, которые могут варьироваться от наблюдений до использования инвазивного мониторинга. Больные должны быть помещены в учреждение, где может быть обеспечено пристальное наблюдение за параметрами жизнедеятельности. Большинство людей, которым требуется искусственная вентиляция легких, находятся в критическом состоянии. Постоянный мониторинг в условиях интенсивной терапии является обязательным.
Рекомендуются мониторинг сердца, артериального давления, пульсоксиметрия, SaO 2 и капнометрия. Определение газов артериальной крови должно быть получено через 15-20 минут после введения искусственной вентиляции легких.
(Пока оценок нет)
Загрузка...
