Рекомендации от EASL, AASLD и ВОЗ по лечению хронических вирусных гепатитов с 2018 года

Гепатит C – серьёзное воспалительное заболевание печени вирусного происхождения, в лечении которого в последние годы произошёл колоссальный прорыв. Найдены новые лекарства, разработаны совершенно иные схемы без интерферона. Сегодня эта болезнь не является приговором благодаря применению новейшего поколения препаратов прямого противовирусного действия, которые дают шанс на выздоровление 95-97 больным из 100. Что представляет собой современное лечение гепатита с в 2018 году? Этот вопрос интересует миллионы людей в разных странах.

Суть проблемы

На планете насчитывается почти 150 миллионов носителей вируса гепатита C (HCV), а умирает ежегодно около 350 тысяч больных. Поэтому проблема имеет не только государственное, но и мировое значение. Шанс заразиться HCV есть практически у каждого человека, кому когда-то переливали кровь, делали татуировку, лечили зубы. В группу риска входят медицинские работники, наркоманы, люди, ведущие беспорядочную половую жизнь.

Это заболевание в большинстве случаев протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время обследования по другому поводу (перед плановой операцией, родами, при прохождении медицинской комиссии и т.д.).

Почти 40% людей даже не представляют, как они могли заразиться, ведя совершенно порядочный и здоровый образ жизни. Симптомы появляются на поздних сроках, когда формируется цирроз и функциональная недостаточность печени.

Передается ли гепатит С от матери к ребенку

Что представляет собой возбудитель? Это РНК-содержащий вирус, который попадает с кровью в ткань печени, встраивает свой генетический материал в геном клетки (гепатоцита) и начинает усиленно воспроизводиться. Иммунная система организма реагирует, развивается воспаление с образованием клеточных инфильтратов и участков некроза в паренхиме. Чем больше разрушается клеток, тем труднее печени справиться с помощью самовосстановления (регенерации). На месте повреждённой ткани развивается фиброз (рубцовые изменения), который проходит 4 стадии течения с исходом в цирроз или рак.

В редких случаях гепатит C может протекать остро, описаны случаи спонтанного выздоровления, но чаще всего он сразу приобретает хроническое течение. В связи с большой актуальностью проблемы, все люди из группы риска должны быть обследованы. Анализ на печёночные пробы (ферменты печени) не является специфичным. Уровень трансаминаз может быть повышен по другим причинам или, наоборот, быть нормальным при гепатите C.

Диагноз считается подтверждённым при обнаружении в крови не только антител к вирусу, но и самого возбудителя, в таких случаях пациентам необходимо лечение. При обнаружении только антител человек не считается больным и в терапии не нуждается.

Научный прорыв

Стандарты лечения гепатита C были разработаны и введены в практику в начале 90-х годов прошлого века. Терапия представляла собой внутривенное введение обычного интерферона в течение года. Многие пациенты переносили терапию тяжело из-за массы побочных эффектов (лихорадка, озноб, рвота, сердечная недостаточность, депрессия, боли в суставах и мышцах, сухость кожи и т.д.). При этом выздоровление наступало лишь в 30-40% случаев. В 2013 году благодаря открытию американских учёных в мире появился новейший препарат Софосбувир (торговый бренд Совалди), способный победить даже самые сложные формы гепатита C.

Препарат тестировали на всех генотипах HCV, на разных стадиях и формах болезни, на больных с самыми трудными диагнозами (например, в сочетании гепатита со СПИДом). Результат оказался одинаковым – отсутствие побочных эффектов, почти 100% выздоровление за короткий срок и на минимальной дозировке (1 таблетка в день в течение 3 месяцев).

Единственным минусом является стоимость препарата – в Европе все лечение обойдётся в 90 тысяч евро, в США больным придётся потратить около 100 тысяч долларов. В первые годы это лекарство можно было купить только в Америке, Германии и Франции.

В России Софосбувир был зарегистрирован в 2016 году и стоил очень дорого (примерно 10 000 долларов за курс). Сегодня дженерики (неоригинальные препараты такого же качества), производятся по лицензии в Индии и спасают миллионы людей во всем мире. Стоимость курса терапии индийским лекарством составляет около 1000 долларов.

Патент производителя (американской компании Gilead) в России будет действовать до 2028 года. Только потом российские производители смогут приступить к выпуску неоригинального Софосбувира.

Что означает анализ на гепатит С и что делать если результат положительный

Современные стандарты лечения

В 2016 году Всемирной организацией здравоохранения была принята глобальная стратегия по борьбе с вирусными гепатитами, которая предполагает, что к 2030 году не менее 80% больных во всем мире должны получить противовирусную терапию. Сегодня отработаны схемы при остром и хроническом варианте течения, учитывающие современные достижения науки.

Принципы лечения острого гепатита C

На основании накопленного опыта рекомендации по терапии можно свести к следующим пунктам:

1. Целесообразность монотерапии интерфероновыми препаратами оправдана у больных острой формой гепатита.
2. Отсрочить назначение противовирусной терапии можно только до 12-й недели со дня начала заболевания в связи с возможностью наступления спонтанного выздоровления.
3. Если самоизлечения не произошло, то с 12-й недели болезни надо начинать лечение.
4. Монотерапия обычными интерферонами считается высокоэффективной при остром гепатите, однако предпочтение все же отдают пегилированным интерферонам (пролонгированного действия) из-за меньшей кратности применения. Оптимальный курс лечения – полгода в рекомендованных дозах.
5. Старые схемы со стандартными интерферонами требуют годичного курса.
6. При лечении острых форм не рекомендуется добавлять к интерферонам Рибавирин, так как эта комбинация не доказывает повышения эффективности лечения.
7. Сочетание Софосбувира и Даклавира на 8 недель достаточно для всех 7 генотипов HCV. Курс может быть увеличен до 3 месяцев пациентам с ВИЧ-инфекцией. Результат надо оценивать через 3 и 6 месяцев после завершения приёма лекарств, так как существует риск отсроченных рецидивов болезни.
8. При отсутствии эффекта от проводимой терапии повторно назначают схемы как для хронических гепатитов C с учётом предыдущего опыта.

Базисная терапия острого гепатита означает соблюдение строгой диеты, обильное питье, ежедневный стул, ограничение физических нагрузок, исключение необоснованного применения лекарств.

Стандарты лечения хронического гепатита C

Целью терапии является повышение качества и продолжительности жизни пациентов, профилактика осложнений со стороны печени (цирроз, гепатоцеллюлярная карционома) и тяжёлых внепечёночных поражений. Основа – адекватная противовирусная терапия, назначение которой должно быть индивидуально обосновано. Учитывается стадия заболевания, возможные риски нежелательных реакций, наличие сопутствующих серьёзных заболеваний.

На выбор схемы терапии и длительности курса влияет степень развития фиброза в печени пациента и генотип HCV. Индивидуально решается вопрос о незамедлительности применения противовирусных средств. Отсрочка допускается только при небольшой степени фиброзных изменений в паренхиме. Не рекомендуется лечить интерферонами пациентов с неблагоприятным прогнозом для жизни при тяжёлых сопутствующих внепечёночных заболеваниях.

В течение почти двух десятков лет лечение базировалось на применении пегилированных интерферонов и препарата Рибавирин. Затем в эту схему стали включать ингибиторы протеаз – препараты с прямым противовирусным действием (ПППД) первого поколения, а именно Боцепревир и Телапревир, которые позволили повысить выживаемость пациентов, особенно при 1 генотипе HCV (самом сложном). В 2014 году в России зарегистрирован более эффективный и безопасный ингибитор протеаз второго поколения Симепревир (торговое наименование Совриад), его применяли в тройной схеме против 1 и 4 генотипов. Затем появились другие препараты Омбитасвир, Даклатасвир, Ритонавир, Софосбувир и Нарлапревир.

Сегодня для каждого генотипа и подтипа HCV возможно применение разных терапевтических схем, в том числе без интерферонов. Трудности возникают только из-за высокой стоимости новых препаратов. Поэтому интерфероновые схемы, несмотря на невысокую эффективность и побочные эффекты, по-прежнему актуальны, как более экономичные и доступные.

Противопоказаниями для их назначения являются психические болезни, эпилепсия, беременность, тяжёлые сопутствующие болезни (сердечно-сосудистая недостаточность, тяжёлая гипертония, диабет, ХОБЛ).

Смертельно ли заболевание гепатит С

Перспективы

В ближайшее время в России намечается регистрация новых препаратов с прямым противовирусным действием, которые уже получили одобрение от соответствующих контролирующих органов США и Европы:

1. Комбинированное лекарство Софосбувир (400 мг) + Ледипасвир (90 мг) индийского и египетского производства – доказана эффективность для 1, 4, 5 и 6 генотипов независимо от наличия или отсутствия цирроза. Также он показан после пересадки печени при 1 и 4 генотипе вируса, для пациентов, ранее не лечившихся совсем или без достижения успеха. Препарат принимают по 1 таблетке в сутки желательно в одно и то же время курсом 3 месяца (в некоторых случаях от 8 до 24 недель) без Рибавирина.
2. Комбинированное средство Зепатир (Элбасвир 50 мг +Гразопревир 100 мг) – подходит для пациентов с гепатитом 1 или 4 генотипа вируса фиброзом в печени, в том числе при неудачном предыдущем опыте противовирусной терапии. Комбинация Зепатира с Софосбувиром рекомендуется для лечения гепатита, вызванного 3 генотипом по той же схеме, что и предыдущее лекарство.
3. Комбинированный препарат Софобувир (400 мг) + Велпатасвир (100 мг) – применяется при любом генотипе HCV. Назначается по 1 таблетке в день с большим количеством воды, при компенсированной форме цирроза печени или его отсутствии продолжительность курса лечения составляет 3 месяца без использования Рибовирина. При декомпенсированном циррозе рекомендовано продление лечения до полугода в комплексе с Рибавирином.

Все схемы лечения подбираются только после всестороннего обследования пациента и подтверждения диагноза лабораторными и инструментальными методами.

Схемы лечения 2018 года

Разработкой практических рекомендаций для всех врачей-инфекционистов по ведению больных с хроническим вирусным гепатитом C в мире занимаются 3 авторитетные организации, расположенные в Европе (EASL) и Америке (AASLD), а также Всемирная организация здравоохранения. ВОЗ разрабатывает и публикует свои рекомендации, опираясь на данные, полученные от международных экспертов. В 2018 году остаются те же схемы терапии, что и в предыдущий год.

Рекомендации AASLD

Эта организация советует следующее:

• в схемы терапии хронической формы гепатита C включить недавно одобренные в США и утверждённые FDA (управление по санитарному надзору за качеством пищи и лекарств) сочетания Софосбувир+Велпатасвир и Глецапревир+ Пибрентасвир,
• использовать для пациентов, перенёсших операции по пересадке печени, а также для беременных и детей специально разработанные схемы,
• подбирать оптимальное лечение для больных, которые неудачно лечились препаратами прямого противовирусного действия предыдущих поколений.

Разработки EASL

Ключевые моменты касаются следующих ситуаций:

• исключить из практики пегилированные интерфероны и схемы с одним препаратом прямого действия при хронических гепатитах C,
• схемы для тех пациентов, кто получал терапию Интерфероном ранее с неудачным результатом, должны быть отличными от остальных ситуаций.

Рекомендации ВОЗ

Основными считаются следующие моменты:

1. Вместо пегилированных интерферонов и Рибавирина использовать схемы с ингибиторами протеаз (ПППД).
2. Для пациентов с 1 генотипом есть несколько вариантов терапии:
3. Софосбувир+Даклатасвир – 3 месяца (с циррозом или после неудачного предыдущего лечения 6 месяцев),
4. Софосбувир+Ледипасвир – 3 месяца (с циррозом или удачным ответом 6 месяцев),
5. Софосбувир+Рибавирин – 6 месяцев,
6. Софосбувир+Даклатасвир+Рибавирин – 3 месяца (с циррозом или удачным ответом на полгода).
7. Боцепревир и Телапревир больше не должны использоваться в терапевтических схемах.

Для получения результата важно принимать лекарства точно по времени и в рекомендованной дозе. Нельзя совмещать приём разных медикаментов без согласования с врачом, так как это может привести к нейтрализации действия препаратов или вызвать нежелательные реакции.

Выводы

В 2017-2018 году были внесены изменения в стандартный протокол лечения гепатита C. Медикам удалось уйти от внутривенного и подкожного введения препаратов и перейти на таблетки для приёма внутрь. Длительность терапевтического курса сократилась в 2-4 раза. Сегодня для избавления от болезни человеку требуется от 3 до 6 месяцев в зависимости от степени поражения печени, независимо от неудачного опыта в прошлом. Современные препараты влияют только на возбудителя болезни, не оказывая при этом системного негативного воздействия на организм. Поэтому значительно уменьшилось количество нежелательных последствий от лечения. Основой новых лекарств являются субстанции, которые действуют непосредственно на белок в составе вируса, в результате возбудитель перестаёт воспроизводиться а потом погибает. Согласно протоколу, если все лекарства используются в комбинациях друг с другом, то больной получает максимально эффективный результат от лечения.

Терапия двумя препаратами одновременно позволяет почти в 100 % случаев убить возбудителя и вернуть человека к полноценной жизни даже при развитии цирроза печени или наличии сопутствующего СПИДа.

В нынешнем году пациенты в разных странах получают лечение либо оригинальными препаратами от американского производителя, либо дженериками из Индии, которые обладают идентичным составом и свойствами. Оригиналы менее популярны, из-за высокой ценовой политики они доступны ограниченному количеству людей. Для широкого потребления приемлемым вариантом являются дженерики, стоимость которых в десятки и сотни раз ниже. Благодаря научным открытиям и новым препаратам сегодня можно утверждать, что гепатит C полностью излечим.

(Пока оценок нет)

Загрузка...